■ 의료법 시행규칙 [별지 제14호서식] <개정 2019. 7. 16.>
의료기관 개설	[ ]신고서 [ ]신고사항 변경신고서
※ 3쪽의 신고 안내를 참고하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 ∨표를 합니다.	(1쪽/4쪽)
접수번호		접수일		처리기간	10일
[의료기관 현황]
의료기관	명칭	종류
소재지	연락처 (전화) (팩스)
요양기관기호(신규 개설시에는 적지 않습니다)	개설예정일 년 월 일
설립구분	01 국립	02공립	03법인	04 개인	05 군병원	06 기타
[ ] 시도립	[ ] 시군구립	[ ] 지방 의료원	[ ] 기타 공립	[ ] 학교 법인	[ ] 특수 법인	[ ] 종교 법인	[ ] 사회복지법인	[ ] 사단 법인	[ ] 재단 법인	[ ] 회사 법인	[ ] 의료 법인	[ ] 소비자생활협동조합	[ ] 사회적 협동조합
[신고인(개설자) 현황]
법인	법인명	법인등록번호	소재지	연락처 (전화) (팩스)
개설자 (대표자)	성명	주민등록번호 (외국인등록번호)	면허종류	면허번호	자격종류	자격번호	주소	연락처
집	휴대전화	e-mail
1. 종류란에는 해당 종류 기호를 적습니다 [종류: 01의원 02치과의원 03한의원 04조산원]. 2. 설립구분란에는 해당 구분코드 또는 [ ]에 ∨표 합니다. 3. 요양기관기호란은 개설신고사항 변경신고시에만 작성하며, 건강보험심사평가원으로부터 부여받은 요양기관기호(8자리)를 적습니다.
[변경사항]
구 분	변 경 전	변 경 후	변경적용일
개설자
개설자 부재로 인한 대진의 등 신고
진료과목
시설
명칭
의료인 수
소재지 등
「의료법 시행규칙」 제25조제1항 및 제26조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
시장·군수·구청장 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

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[시설현황①]
입원병실	특수진료실 등
구분	계	일반 입원실	정신과 폐쇄	격리 병실	구분	수술실	회복실	응급실	물리 치료실	임상 검사실	조제실	탕전실
병실					병실					유[ ] 무[ ]	유[ ] 무[ ]	유(내[ ], 외[ ])
병상					병상					무(원외공동 이용[ ], 무[ ])
면적 (m2)					총 면적 (m2)	(시설의 총면적을 기록합니다.)
1. 「의료법 시행규칙」 별표3 또는 보건복지부장관이 별도로 정하는 시설규격에 적합하여야 합니다. 2. 입원병실에는 「의료 해외진출 및 외국인 환자 유치 지원에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 외국인환자를 위한 병실·병상수와 「응급의료에 관한 법률」제33조에 따라 응급의료기관이 응급환자를 위해 확보해야하는 예비병상을 포함하여 기록합니다. 3. 격리병실은 전염성 환자, 면역이 억제된 환자 및 화상 환자 등을 수용할 수 있는 시설을 말합니다. 4. 입원병실의 병실·병상수에는 특수진료실의 병실·병상수가 포함되지 않도록 구분하여 기록합니다.
[시설현황②]
구급자동차	대	세탁물처리시설	유 [ ] 무 [ ]	의무기록실	유 [ ] 무 [ ]
급식시설	유 [ ] 무 [ ]	소독시설	유 [ ] 무 [ ]	자가발전시설	유 [ ] 무 [ ]
방사선장치	유 [ ] 무 [ ]	시체실	유 [ ] 무 [ ]	장례식장	유 [ ] 무 [ ]
병리해부실	유 [ ] 무 [ ]	한방요법실	유 [ ] 무 [ ]	적출물처리시설	유 [ ] 무 [ ]
[인원현황] 총 명 (정신보건전문요원 제외)
01	의사	계	명	07	약사	계	명	13	치과위생사	명
일반의	명	약사	명	14	의무기록사	명
전문의	명	한약사	명	15	영양사	명
02	치과의사	명	08	임상병리사	명	16	조리사	명
03	한의사	명	09	방사선사	명	17	사회복지사	명
04	조산사	명	10	물리치료사	명	18	정신보건전문요원	명
05	간호사	명	11	작업치료사	명	19	안경사	명
06	간호조무사	명	12	치과기공사	명	20	기타 종사자	명
* 의료기관의 의료인 수가 변경된 경우, 인원현황을 「국민건강보험법 시행규칙」 제12조제2항에 따른 별지 제17호서식으로 건강보험심사평가원에 서면으로 제출하거나, 보건의료자원 통합신고포털을 통해 신고하여야 하며, 「의료법 시행규칙」 제30조의2제3항에 따라 관할 시장·군수·구청장에게도 신고한 것으로 간주되므로 이 서식으로 신고하지 않습니다.
[대진의 현황] 총 명
성명	주민등록번호	면허종류	면허번호	자격종류	자격번호	대진기간	부재자 (개설자)
* 의료기관 개설자가 입원, 해외 출장 등으로 다른 의사·치과의사·한의사 또는 조산사에게 진료하게 할 경우 그 기간 및 해당 의사 등의 인적 사항을 「국민건강보험법 시행규칙」 제12조제2항에 따른 별지 제17호서식으로 건강보험심사평가원에 서면으로 제출하거나, 보건의료자원 통합신고포털을 통해 신고하여야 하며, 「의료법 시행규칙」제30조의2제3항에 따라 관할 시장·군수·구청장에게도 신고한 것으로 간주되므로 이 서식으로 신고하지 않습니다.

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[진료과목 현황] 총 과목 ※ 해당 진료과목에 √ 표시합니다.
코드	진료과목				코드	진료과목			코드	진료과목			코드	진료과목				코드	진료과목
01	내 과				11	소 아 청 소 년 과			21	재 활 의 학 과			50	구 강 악 안 면 외 과				61	통합치의학과
02	신 경 과				12	안 과			22	핵 의 학 과			51	치 과 보 철 과				80	한 방 내 과
03	정 신 건 강 의 학 과				13	이 비 인 후 과			23	가 정 의 학 과			52	치 과 교 정 과				81	한 방 부 인 과
04	외 과				14	피 부 과			24	응 급 의 학 과			53	소 아 치 과				82	한 방 소 아 과
05	정 형 외 과				15	비 뇨 의 학 과			25	직업환경의학과			54	치 주 과				83	한방안ㆍ이비인후ㆍ피부과
06	신 경 외 과				16	영 상 의 학 과			26	예 방 의 학 과			55	치 과 보 존 과				84	한 방 신 경 정 신 과
07	흉 부 외 과				17	방 사 선 종 양 학 과							56	구 강 내 과				85	침 구 과
08	성 형 외 과				18	병 리 과							57	영 상 치 의 학 과				86	한 방 재 활 의 학 과
09	마 취 통 증 의 학 과				19	진 단 검 사 의 학 과							58	구 강 병 리 과				87	사 상 체 질 과
10	산 부 인 과				20	결 핵 과							59	예 방 치 과
※「국민건강보험법 시행규칙」 별지 제14호서식 및 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서ㆍ명세서 서식 및 작성요령」 별표 5에 따라 기록해야 합니다.
구분		신고인(개설자) 제출서류													담당 공무원 확인사항					수수료
개설신고의 경우		1. 개설하려는 자가 법인인 경우: 법인 설립 허가증 사본(「공공기관의 운영에 관한 법률」에 따른 준정부기관은 제외합니다), 정관 사본 및 사업계획서 사본 각 1부 2. 개설하는 자가 의료인인 경우: 면허증 사본 1부 3. 건물평면도 사본 및 그 구조설명서 사본 1부 4. 의료인 등 근무인원에 대한 확인이 필요한 경우: 면허(자격)증 사본 1부 5. 「의료법」 제36조제1호ㆍ제2호ㆍ제4호 및 제5호의 준수사항에 적합함을 증명하는 서류													1. 법인등기사항증명서 2. 면허증(개설하는 자가 의사, 치과의사, 한의사인 경우만 해당합니다)					지방자치단체 조례로 결정합니다.
신고사항의 변경신고의 경우		1. 의료기관 개설신고증명서(보건의료자원 통합신고포털을 통해 변경신고하는 경우에는 생략할 수 있습니다) 2. 변경 사항을 확인할 수 있는 서류 사본													없음					없음 (개설장소 이전 신고의 경우에는 지방자치단체 조례로 결정합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원 확인사항 제2호를 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
							신고인														(서명 또는 인)